ایلنا از یک قانون بر زمین مانده گزارش می‌دهد؛
قانونی که ۱۴ سال اجرا نمی‌شود/ "تعرفه‌گذاری پرستاری" مطالبه قدیمی پرستاران است
بعضی از کارشناسان نظام سلامت از اختلاف ۱۰۰ برابری بین درآمد پزشکان و پرستاران در نظام فعلی بهداشت و درمان کشور سخن می‌گویند. به‌طور مثال طبق نظام فعلی تعرفه‌گذاری، اگر هزینه یک عمل جراحی ۱۰۰ هزارتومان باشد، از این مقدار، چیزی تا حدود ۶۵ درصد آن به جیب پزشکان سرازیر می‌شود.
به گزارش خبرنگار ایلنا، در روزهای اخیر بحث اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری دوباره در محور اخبار حوزه درمان و پرستاری قرار گرفت. با این حال پرستاران و نمایندگان آنها معتقدند همچون گذشته این اخبار جنبه تبلیغاتی دارد و باتوجه به سوابق دولت‌ها، امید چندانی به اجرای این قانون ندارند؛ چراکه با گذشت ۱۴ سال از تصویب قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری در مجلس شورای اسلامی، هنوز اجرای این قانون معطل مانده است.
نظام سلامت قبلی: کارآمدتر و مردمی‌تر
ماجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری را باید در پرتو تاریخ نزدیک تغییرات نظام سلامت کشور در سه دهه اخیر مورد بررسی قرار داد. تا قبل از سال ۱۳۷۴ نظام سلامت کشور یعنی بخش بهداشت و درمان کشور، رویه تقریبا ثابت، مشخص و هماهنگی داشت؛ طبق این نظام که موسوم به نظام حقوق ثابت (fix payment) بود، همه اعضای کادر درمان اعم از پزشک و پرستار بر اساس حقوق ثابت ماهانه عمل و دستمزد دریافت می‌کردند.
بسیاری از متخصصان و کارشناسان کنونی سلامت و رفاه اجتماعی، معتقدند نظام سلامت قبلی، بهترین نظام برای اداره سلامت کشور ما و مطابق با تجارب موفق جهانی در زمینه سلامت و بهداشت و درمان است؛ چراکه در آن نظام، بسیاری از خدمات درمانی و بهداشتی هنوز چندان کالایی و پولی نشده بود، دولت تعهد به ارائه خدمات سلامت تقریبا رایگان و عمومی به همه مردم داشت، اختلاف حقوق و دستمزدها، بین پزشک و پرستار نیز به میزان فعلی زیاد نبود. همچنین به مردم و بیمارانی که به بیمارستانها رجوع می کردند، فشار مالی چندانی وارد نمی‌شد و اولویت بیمارستانها، ارائه خدمت به مردم بود. بنابراین سرجمع، در نظام سلامت قبلی کشور تا سال ۱۳۷۴، بیماران و کادر درمان و عموم مردم رضایت نسبی و تقریبا مطلوبی از خدمات و مزایای شغلی و دستمزدی داشتند. اما این نظام در اواسط دهه هفتاد، با فشار پزشکان تغییر کرد.
شروع یک تغییر: پیشرفت یا پسرفت؟
از سال ۱۳۷۴ و با محوریت وزارت بهداشت وقت و حمایت پزشکان و جامعه قدرتمند پزشکی، تغییر کلی و جزئی نظام سلامت و درمان کشور کلید خورد. این نظام سلامت جدید از مدل آمریکایی خدمات سلامت و درمان موسوم به نظام تعرفه‌گذاری کالیفرنیا الگو گرفته بود. طبق این نظام، بیشتر خدمات بهداشتی و درمانی در قالب انواع و اقسام گوناگون تعرفه‌ها تقسیم‌بندی شده بود و بار مالی ارائه خدمات درمانی را نیز از دوش دولت بر دوش مردم منتقل می‌کرد. این تعرفه‌ها هر سال نیز قیمت رو به افزایشی دارد. کم کم ابعاد این تغییر سیستمی در همه بخش‌های نظام سلامت و درمان کشور، خود را نشان داد؛ اما به‌طور مشخص، ذیل این نظام جدید در خدمات درمانی کشور، طرح خودگردانی بیمارستانها در کشور آغاز شد. این طرح اگرچه تا سال‌ها بعد پشتوانه قانونی نداشت اما در ابتدا با حمایت پزشکان در دانشگاه بهشتی به صورت پایلوت و سپس در سال ۱۳۷۶ در سراسر کشور اجرا شد.
طرحی به سود پزشکان
اما شروع نظام سلامت جدید در کشور و مبتنی بر نظام آمریکایی موسوم به کالیفرنیا، روابط حقوقی و درآمدی را در نظام سلامت کشور به طور کامل به سود پزشکان تغییر داد. طرح خودگردانی بیمارستانها موجب شد که انواع و اقسام تعرفه‌ها به جیب پزشکان سرازیر شود؛ حتی در برخی موارد تعرفه خدماتی به پزشکان تعلق می‌گرفت که خود پزشکان در ارائه آن خدمت، هیچ کاری را انجام نمی‌دادند اما بیشتر یا تمام وجه تعرفه آن به این پزشکان تعلق می‌گرفت. سرجمع اجرای طرح خودگردانی بیمارستانها در ده هفتاد شمسی و تغییر نظام سلامت به سمت آمریکایی شدن، روابط قدرت و درآمد را در بیمارستانها و نظام سلامت کشور به سود پزشکان عمیقا تغییر داد.
محمد شریفی مقدم (دبیرکل خانه پرستار) در این خصوص به ایلنا می‌گوید: «بهانه پزشکان برای حمایت از طرح خودگردانی بیمارستانها، بی‌انگیزگی و مقرون به صرفه نبودن نظام قبلی بود. اگرچه این بهانه هیچ پایه‌ای در واقعیت نداشت اما به هر حال آنها حرف خود را به دلیل پشتوانه قدرتمند، به کرسی نشاندند. طبق نظام تعرفه‌گذاری جدید که درون طرح خودگردانی قرار داشت، پزشکان و اعضای هیات علمی علاوه بر حقوق ثابت باید بر حسب نوع درمان، انواع تعرفه را نیز دریافت می کردند. آنها در بدو امر، فقط در بخش دولتی۵۰۰ نوع تعرفه برای پرداخت به پزشکان در نظر گرفتند. این قبیل پرداخت‌ها به پزشکان موجب افزایش درآمد بسیار زیاد این قشر شد؛ درحالیکه پزشکان صرفا یک بخش محدود از کادر درمان هستند. برای مثال در یک عمل جراحی، موضوعی تحت عنوان حق‌العمل برای پزشکان در کنار حقوق ثابت ماهانه در نظر گرفته شد.»
اما مضاف بر اینها، پزشکان طی دو دهه اخیر، سعی کردند در کنار افزایش ثروت، با در اختیارگرفتن قدرت و نظارت و مدیریت بخش سلامت و درمان کشور، توان چانه‌زنی پرستاران و حتی بیماران را نیز به طور همزمان کاهش دهند.
محمد شریفی مقدم در این خصوص می‌گوید: «برای مثال طبق بخشنامه‌ای که سال‌ها پیش از سوی وزارت بهداشت با حمایت پزشکان صادر شد، تمام مدیران، روسا و معاونین بیمارستانها باید پزشک و هیات علمی باشند. درحالیکه حتی طبق نظام سلامت آمریکا که مورد استناد آقایان است، هیچ پزشکی حق ندارد مدیر یا رئیس بیمارستان باشد و کمتر از ۱۰ درصد پزشکان در دیگر کشورها در بیمارستانها سمت مدیریتی دارند و همین ۱۰ درصد هم باید دوره‌های سخت مدیریتی بگذرانند و نیز دیگر مطب نداشته باشند یا در هیچ بیمارستان خصوصی حضور نداشته نباشند چون ذینفع هستند و امکان فساد وجود دارد.»
تبعیض در حق پرستاران
با افزایش قدرت و ثروت پزشکان با اجرای طرح خودگردانی بیمارستانها و مواردی از این قبیل، همزمان موضوع تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری نیز مطرح شد. با این حال تاکنون و به رغم گذشت ۱۴ سال از تصویب قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، هنوز اجرای این قانون به دلیل توان نابرابر پزشکان و پرستاران در پیشبرد مطالباتشان، معطل مانده است.
این در حالی است که بعضی از کارشناسان نظام سلامت از اختلاف ۱۰۰ برابری بین درآمد پزشکان و پرستاران در نظام فعلی بهداشت و درمان کشور سخن می‌گویند. به‌طور مثال طبق نظام فعلی تعرفه‌گذاری، اگر هزینه یک عمل جراحی ۱۰۰ هزارتومان باشد، از این مقدار، چیزی تا حدود ۶۵ درصد آن به جیب پزشکان سرازیر می‌شود. ۵ درصد از این وجه نیز به دانشگاه علوم پزشکی و اعضای هیات عملی تخصیص پیدا می‌کند. ۱۰ درصد نیز به خود بیمارستانها پرداخت می‌شود. ۲۰ درصد باقیمانده نیز بین کادر درمان اعم از پرستاران، نیروهای خدماتی و بقیه پرسنل بیمارستانها توزیع می‌شود که عملا به پرستاران چیز خاصی تعلق نمی‌گیرد. به عبارت دیگر ۶۵ درصد درآمدها بین همان ۵ درصدی‌های هیات علمی توزیع می‌شود و ۲۰ درصد درآمد بین ۹۵ درصد یعنی کل کادر بیمارستان توزیع می‌شود. نابرابری و تبعیض آشکار در الگو و نحوه توزیع درآمدها در مثال فوق به وضوح، قابل مشاهده است.
به‌رغم اینکه تقریبا از سال ۱۳۷۶ به بعد، بارها صحبت بر این بوده است که ۲۰ درصد سهم غیرپزشکان افزایش یابد اما تاکنون به رغم فراز و فرودها هنوز این موضوع اجرایی نشده و همواره به تعویق افتاده است.
شروع طرح تحول سلامت نیز نه تنها تغییری در این روابط نابرابر بین پزشکان و پرستاران ایجاد نکرد بلکه از جهات دیگر این نابرابری را تشدید کرد. به طوری که در طرح تحول سلامت، بین ۳۰۰۰ تا ۷۰۰۰ نوع تعرفه برای پزشکان تعریف و به آنها تعلق گرفت؛ اما در این طرح تقریبا هیچ نوع تعرفه‌ای به پرستاران تعلق نگرفت. این در حالی است که به اذعان کارشناسان سلامت، بار اصلی کاری، فشار مراجعین و بیماران و حساسیت اقدامات مراقبتی بر دوش پرستاران و اعضای غیرپزشک کادر درمان است و همین موضوع، همواره مورد اعتراض پرستاران و اعضای غیرپزشک کادر درمان بوده است.
اما موضوع جالب‌تر آنکه در وضعیت فعلی نظام درمان کشور، در اکثر موارد ارائه خدمات درمانی و مراقبتی نه تنها تعرفه‌ای به پرستاران تعلق نمی‌گیرد بلکه بسیاری از تعرفه‌های خدماتی نیز که توسط پرستاران انجام و ارائه می‌شود، به نام پزشکان صادر و درآمد آن به جیب پزشکان وارد می‌شود. این نمونه آشکاری از استثمار پرستاران به سود پزشکان است. مثلا اگر یک پرستار برای یک بیمار خدمت دیالیز یا تزریقات را انجام دهد، تعرفه آن به پزشک تعلق می‌گیرد و نه به پرستار یا در بهترین حالت، در صورت ممهور بودن به مهر پرستار وجه آن یک چهارم تعرفه پزشکان است.
به نظر می‌رسد در وضعیت نابرابر و تبعیض‌آمیز فعلی نظام سلامت کشور که تفاوت عظیمی در همه جهات بین پرستار و پزشک ایجاد کرده است، اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری شاید بتواند بخشی از این نابرابری و تبعیض را کم کند. با این حال دولت‌ها اگرچه در برخی مواقع، ژست اجرای این قانون را گرفته‌اند اما از تیرماه ۱۳۸۶ تاکنون، همواره و مدام، اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری به تعویق افتاده است.
این در حالی است که اجرای طرح خودگردانی بیمارستانها (موسوم به نظام کارانه) تا سال ۱۳۹۳ هیچگونه پشتوانه قانونی نداشت اما چون حمایت پزشکان را با خود داشت، از همان اواخر دهه هفتاد شمسی تا سال ۱۳۹۳ بدون پشتوانه قانونی رسما اجرا شده است؛ و در نهایت در سال ۱۳۹۳ در دوران وزارت حسن قاضی زاده هاشمی، این طرح به قانون نیز تبدیل گشت و خیال پزشکان را راحت‌تر از همیشه کرد.
به عبارت دیگر طی سه دهه اخیر، ما شاهد قانونی مصوب برای پرستاران بوده‌ایم که اجرا نمی‌شود؛ درحالیکه همزمان شاهد طرحی بدون پشتوانه قانونی برای پزشکان بوده‌ایم، که اجرا شده است؛ همین دو نمونه، به وضوح روابط نابرابر قدرت در نظام سلامت و درمان کشور را نشان می‌دهد.
پرستاران می‌گویند دلیل اصلی عدم اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری به مقاومت پزشکان و وزارت بهداشت مربوط می‌شود. به گفته یکی از کارشناسان سلامت، دلیل اصلی این موضوع، مقاومت پزشکان در مقابل برقراری برابری پزشکان با پرستاران و سایر اعضای کادر درمان است؛ چون پزشکان و وزرای بهداشت که غالبا نماینده پزشکان بوده است، احتمال می‌دهند با اجرای این قانون، تا حدی نظام روابط نابرابر در فضای بیمارستانها و نظام درمانی کاهش یابد.
چشم انداز نامناسب
امروز به دلیل نارضایتی روزافزون جامعه پرستاری از تبعیض و نابربری با پزشکان، اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری که در سال ۱۳۸۶ با ۱۹۰ رای موافق در مجلس به تصویب رسیده است، به یکی از مطالبات اصلی جامعه پرستاری کشور تبدیل شده است. با این حال طبق روند حاکم بر نظام سلامت و درمان کشور و سیاست سلامت و درمان حاکم بر دولت‌ها در سه دهه اخیر، به نظر می‌رسد موضوع اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، چشم‌انداز مناسبی در جهت اجرا ندارد. اگرچه طبق برنامه ششم توسعه کشور، دولت مکلف به اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری تا پایان این برنامه است اما به‌رغم تاکید چندباره، هنوز ارادهای در دولت و وزارت بهداشت برای اجرای این قانون وجود ندارد.
در این ایام کرونایی که مطالبات جامعه پرستاری از قبیل معوقات مزدی، وضعیت بی‌ثبات شغلی، اضافه کار، فوق‌العاده ویژه و غیره نیز مطرح است، ضرورت اجرای هرچه سریعتر قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری بیش از پیش، از سوی پرستاران و تشکل‌های آنها مطرح شده است. باید دید که وزارت بهداشت و معاونت پرستاری این وزارتخانه، یکبار برای همیشه، اقدامی برای اجرای این قانون معطل مانده خواهد کرد یا نه.
